3 août 2020 - Newsletter

LE 5EME RISQUE EN 4 QUESTIONS

Revenue en force dans le débat public depuis le mois de Mai par la volonté du ministre de la Santé, Olivier Véran, l’idée d’une 5ème branche dédiée à la dépendance vient de faire l’objet d’un premier projet de loi. A ce stade toutefois, les questions sont plus nombreuses que les réponses…

QUE RECOUPE LA NOTION DE « 5ÈME BRANCHE » ?

Elle est naturellement liée aux 4 autres branches qui existent déjà : la maladie gérée par la CNAM, la famille gérée par la CNAF, la retraite gérée par la CNAV et le chômage géré non par une caisse mais par les partenaires sociaux au sein d’une association nationale, l’UNEDIC.

La notion de 5ème branche ou de 5ème risque, dont on parle depuis les années 80, sous-entend donc que le risque dépendance soit financé par la solidarité nationale (par des cotisations sociales prélevées sur les salaires et/ou par la CSG) selon un principe assurantiel (d’un côté on cotise obligatoirement, de l’autre, ces cotisations génèrent des droits ouverts à tous).

COMMENT LA NOTION DE 5ÈME BRANCHE A-T-ELLE ÉVOLUÉ DANS LE DÉBAT PUBLIC ?

Souvent souhaitée par les organisations syndicales, la 5ème branche n’a jamais été mise en œuvre par aucun gouvernement.

En 2001, le législateur a préféré créer une Allocation Personnalisée à l’Autonomie (APA) servie par les départements et co-financée par les départements et la CNSA. Tandis que les soins en Ehpad comme à domicile continuaient à être financés par l’Assurance Maladie. Vingt ans plus tard, l’APA pèse plus de 6 milliards d’euros quand la participation de l’Assurance Maladie au fonctionnement des Ehpad et des Ssiad avoisinent les 10 milliards d’€.

Pour autant, la question d’un 5ème risque englobant toutes ces dépenses en une seule branche a été relancée par Nicolas Sarkozy en 2007 avant d’être aussitôt abandonnée. Depuis, le système demeure caractérisé par des financements insuffisants – la participation financière des ménages demeure significative, et les aides distribuées insuffisamment ciblées et de manière inéquitable sur le territoire – mais aussi par un morcellement peu compréhensible – l’hébergement au Département, la dépendance à la CNSA et aux départements, les soins à l’Assurance maladie.

En juin 2018, quand Emmanuel Macron relance l’idée d’une loi Grand Âge, il se garde bien d’évoquer la création d’un 5ème risque. C’est pourtant ce scénario qui vient d’être relancé par Olivier Véran à la faveur de l’après-Covid.

QUELLES FORMES POURRAIT PRENDRE CETTE 5ÈME BRANCHE ?

A ce stade, le projet de loi qui a été adopté en Conseil des Ministres fin mai délivre trois informations :

Le Parlement votera désormais chaque année un budget Dépendance distinct des autres ONDAM.
Ce budget sera alimenté à partir de 2024 par le produit de 0,15 point de CSG, soit 2,3 milliards d’euros supplémentaires.
Un rapport sur la physionomie que pourrait prendre cette 5ème branche sera remis au Parlement avant le 30 septembre. Il a été confié à Laurent Vachey, un inspecteur des Finances, ancien directeur général de la CNSA de 2008 à 2011.

QUELLES GRANDES QUESTIONS RESTENT EN SUSPENS ?

A ce stade, règne encore un grand flou.

Qui gèrerait cette 5ème branche ? Peu d’hésitation ici, seule la CNSA est aujourd’hui en capacité de le faire. Pour autant, au même moment, et de manière un peu paradoxale, le Gouvernement réfléchirait à confier l’ensemble du médico-social aux Départements au détriment des ARS.

Que contiendrait cette 5ème branche ? C’est là que le bât blesse. Car en réalité, on n’imagine mal les départements se dessaisir de l’APA et encore moins de l’Aide Sociale à l’Hébergement. La « branche » ne serait dès lors constituée que des dépenses « de soins » votées par le Parlement susceptibles de renforcer la médicalisation des établissements et services.
Cette 5ème branche permettrait-elle d’assurer une plus juste et plus efficace redistribution des aides ? Rien ne permet de le croire à ce stade.

Enfin, cette « 5ème branche » a encore aujourd’hui un financement incertain. Alors que le président de la République évoquait en 2018 le chiffre de 9 à 10 milliards d’euros pour financer une réforme conséquente de la dépendance, alors que le rapport Libault évoquait un montant d’au moins 6 milliards d’euros, le plan actuel ne prévoit que 2,3 milliards d’euros. Et encore à partir de 2024. Autant dire que pour l’heure, en matière de 5ème risque, il y a encore loin de la coupe aux lèvres.